Ficha Institucional para la Comunidad Educativa

(Información Socioeconómica, Psicosocial, Salud Física, Académica y Personal)

Unidad de Bienestar Institucional del ISTB

Período Académico *

Sede *

Nombres *

Apellidos *

Cédula de Identidad Se toma del campo de verificación

Estado Civil *

Número de Hijos

¿Tiene algún tipo de Discapacidad o Necesidad Educativa Especial (NEE)?

Información Laboral

Lugar que Labora

Nombre de la Empresa

Tipo de Empresa

Jornada de Labores

Información Académica

Carrera *

Modalidad Se asigna según la carrera

Nivel / Semestre *

Jornada de Estudio *

Paralelo *

Contacto

Teléfono Convencional

Celular *

Correo Personal

Dirección del Estudiante

Provincia de Residencia *

Cantón

Calle Principal

Calle Secundaria

Sector / Barrio

Referencia

Dirección del Grupo Familiar (Otra Provincia)

Complete esta sección solo si usted proviene de otra provincia.

Calle Principal (Familia)

Calle Secundaria (Familia)

Puntos de Referencia

Teléfono del Grupo Familiar

Registre las personas con quienes vive el estudiante. Favor inclúyase como primera fila.

Nombre y Apellido	Edad	Estado Civil	Parentesco	Instrucción	Ocupación	Empresa / Institución

Datos Adicionales

¿Cuántas personas aportan a la economía familiar?

Observaciones

Complete la información de salud para cada miembro del entorno familiar. Haga clic en cada pestaña para desplegar los campos correspondientes.

1. Historia Clínica

Trastornos mentales previos

Tratamientos Recientes

Enfermedades Crónicas

Cirugías previas

Alergias

Medicamentos en Uso

2. Evaluación de Salud Mental

Nivel de Estrés (1-10)

Nivel de Ansiedad (1-10)

Nivel de Depresión (1-10)

Calidad de Sueño

3. Factores de Riesgo

Historia Familiar de Trastornos Mentales

Consumo de Sustancias

Eventos Traumáticos Recientes

4. Red de Apoyo

Familiares

Amigos

Profesionales de la Salud

5. Recursos y Estrategias de Afrontamiento

Actividades de Relajación

Técnicas de Manejo de Estrés

Apoyo Profesional

6. Estilo de Vida

Nivel de Actividad Física

Hábitos Alimenticios

Consumo de Alcohol

Consumo de Tabaco y otras sustancias

1. Historia Clínica

Trastornos mentales previos

Tratamientos Recientes

Enfermedades Crónicas

Cirugías previas

Alergias

Medicamentos en Uso

2. Evaluación de Salud Mental

Nivel de Estrés (1-10)

Nivel de Ansiedad (1-10)

Nivel de Depresión (1-10)

Calidad de Sueño

3. Factores de Riesgo

Historia Familiar de Trastornos Mentales

Consumo de Sustancias

Eventos Traumáticos Recientes

4. Red de Apoyo

Familiares

Amigos

Profesionales de la Salud

5. Recursos y Estrategias de Afrontamiento

Actividades de Relajación

Técnicas de Manejo de Estrés

Apoyo Profesional

6. Estilo de Vida

Nivel de Actividad Física

Hábitos Alimenticios

Consumo de Alcohol

Consumo de Tabaco y otras sustancias

1. Historia Clínica

Trastornos mentales previos

Tratamientos Recientes

Enfermedades Crónicas

Cirugías previas

Alergias

Medicamentos en Uso

2. Evaluación de Salud Mental

Nivel de Estrés (1-10)

Nivel de Ansiedad (1-10)

Nivel de Depresión (1-10)

Calidad de Sueño

3. Factores de Riesgo

Historia Familiar de Trastornos Mentales

Consumo de Sustancias

Eventos Traumáticos Recientes

4. Red de Apoyo

Familiares

Amigos

Profesionales de la Salud

5. Recursos y Estrategias de Afrontamiento

Actividades de Relajación

Técnicas de Manejo de Estrés

Apoyo Profesional

6. Estilo de Vida

Nivel de Actividad Física

Hábitos Alimenticios

Consumo de Alcohol

Consumo de Tabaco y otras sustancias

1. Historia Clínica

Trastornos mentales previos

Tratamientos Recientes

Enfermedades Crónicas

Cirugías previas

Alergias

Medicamentos en Uso

2. Evaluación de Salud Mental

Nivel de Estrés (1-10)

Nivel de Ansiedad (1-10)

Nivel de Depresión (1-10)

Calidad de Sueño

3. Factores de Riesgo

Historia Familiar de Trastornos Mentales

Consumo de Sustancias

Eventos Traumáticos Recientes

4. Red de Apoyo

Familiares

Amigos

Profesionales de la Salud

5. Recursos y Estrategias de Afrontamiento

Actividades de Relajación

Técnicas de Manejo de Estrés

Apoyo Profesional

6. Estilo de Vida

Nivel de Actividad Física

Hábitos Alimenticios

Consumo de Alcohol

Consumo de Tabaco y otras sustancias

1. Historia Clínica

Trastornos mentales previos

Tratamientos Recientes

Enfermedades Crónicas

Cirugías previas

Alergias

Medicamentos en Uso

2. Evaluación de Salud Mental

Nivel de Estrés (1-10)

Nivel de Ansiedad (1-10)

Nivel de Depresión (1-10)

Calidad de Sueño

3. Factores de Riesgo

Historia Familiar de Trastornos Mentales

Consumo de Sustancias

Eventos Traumáticos Recientes

4. Red de Apoyo

Familiares

Amigos

Profesionales de la Salud

5. Recursos y Estrategias de Afrontamiento

Actividades de Relajación

Técnicas de Manejo de Estrés

Apoyo Profesional

6. Estilo de Vida

Nivel de Actividad Física

Hábitos Alimenticios

Consumo de Alcohol

Consumo de Tabaco y otras sustancias

1. Historia Clínica

Trastornos mentales previos

Tratamientos Recientes

Enfermedades Crónicas

Cirugías previas

Alergias

Medicamentos en Uso

2. Evaluación de Salud Mental

Nivel de Estrés (1-10)

Nivel de Ansiedad (1-10)

Nivel de Depresión (1-10)

Calidad de Sueño

3. Factores de Riesgo

Historia Familiar de Trastornos Mentales

Consumo de Sustancias

Eventos Traumáticos Recientes

4. Red de Apoyo

Familiares

Amigos

Profesionales de la Salud

5. Recursos y Estrategias de Afrontamiento

Actividades de Relajación

Técnicas de Manejo de Estrés

Apoyo Profesional

6. Estilo de Vida

Nivel de Actividad Física

Hábitos Alimenticios

Consumo de Alcohol

Consumo de Tabaco y otras sustancias

1. Historia Clínica

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Tratamientos Recientes

Enfermedades Crónicas

Cirugías previas

Alergias

Medicamentos en Uso

2. Evaluación de Salud Mental

Nivel de Estrés (1-10)

Nivel de Ansiedad (1-10)

Nivel de Depresión (1-10)

Calidad de Sueño

3. Factores de Riesgo

Historia Familiar de Trastornos Mentales

Consumo de Sustancias

Eventos Traumáticos Recientes

4. Red de Apoyo

Familiares

Amigos

Profesionales de la Salud

5. Recursos y Estrategias de Afrontamiento

Actividades de Relajación

Técnicas de Manejo de Estrés

Apoyo Profesional

6. Estilo de Vida

Nivel de Actividad Física

Hábitos Alimenticios

Consumo de Alcohol

Consumo de Tabaco y otras sustancias

1. Historia Clínica

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Enfermedades Crónicas

Cirugías previas

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Medicamentos en Uso

2. Evaluación de Salud Mental

Nivel de Estrés (1-10)

Nivel de Ansiedad (1-10)

Nivel de Depresión (1-10)

Calidad de Sueño

3. Factores de Riesgo

Historia Familiar de Trastornos Mentales

Consumo de Sustancias

Eventos Traumáticos Recientes

4. Red de Apoyo

Familiares

Amigos

Profesionales de la Salud

5. Recursos y Estrategias de Afrontamiento

Actividades de Relajación

Técnicas de Manejo de Estrés

Apoyo Profesional

6. Estilo de Vida

Nivel de Actividad Física

Hábitos Alimenticios

Consumo de Alcohol

Consumo de Tabaco y otras sustancias

1. Historia Clínica

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Enfermedades Crónicas

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Medicamentos en Uso

2. Evaluación de Salud Mental

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Nivel de Ansiedad (1-10)

Nivel de Depresión (1-10)

Calidad de Sueño

3. Factores de Riesgo

Historia Familiar de Trastornos Mentales

Consumo de Sustancias

Eventos Traumáticos Recientes

4. Red de Apoyo

Familiares

Amigos

Profesionales de la Salud

5. Recursos y Estrategias de Afrontamiento

Actividades de Relajación

Técnicas de Manejo de Estrés

Apoyo Profesional

6. Estilo de Vida

Nivel de Actividad Física

Hábitos Alimenticios

Consumo de Alcohol

Consumo de Tabaco y otras sustancias

1. Historia Clínica

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Tratamientos Recientes

Enfermedades Crónicas

Cirugías previas

Alergias

Medicamentos en Uso

2. Evaluación de Salud Mental

Nivel de Estrés (1-10)

Nivel de Ansiedad (1-10)

Nivel de Depresión (1-10)

Calidad de Sueño

3. Factores de Riesgo

Historia Familiar de Trastornos Mentales

Consumo de Sustancias

Eventos Traumáticos Recientes

4. Red de Apoyo

Familiares

Amigos

Profesionales de la Salud

5. Recursos y Estrategias de Afrontamiento

Actividades de Relajación

Técnicas de Manejo de Estrés

Apoyo Profesional

6. Estilo de Vida

Nivel de Actividad Física

Hábitos Alimenticios

Consumo de Alcohol

Consumo de Tabaco y otras sustancias

1. Historia Clínica

Trastornos mentales previos

Tratamientos Recientes

Enfermedades Crónicas

Cirugías previas

Alergias

Medicamentos en Uso

2. Evaluación de Salud Mental

Nivel de Estrés (1-10)

Nivel de Ansiedad (1-10)

Nivel de Depresión (1-10)

Calidad de Sueño

3. Factores de Riesgo

Historia Familiar de Trastornos Mentales

Consumo de Sustancias

Eventos Traumáticos Recientes

4. Red de Apoyo

Familiares

Amigos

Profesionales de la Salud

5. Recursos y Estrategias de Afrontamiento

Actividades de Relajación

Técnicas de Manejo de Estrés

Apoyo Profesional

6. Estilo de Vida

Nivel de Actividad Física

Hábitos Alimenticios

Consumo de Alcohol

Consumo de Tabaco y otras sustancias

1. Historia Clínica

Trastornos mentales previos

Tratamientos Recientes

Enfermedades Crónicas

Cirugías previas

Alergias

Medicamentos en Uso

2. Evaluación de Salud Mental

Nivel de Estrés (1-10)

Nivel de Ansiedad (1-10)

Nivel de Depresión (1-10)

Calidad de Sueño

3. Factores de Riesgo

Historia Familiar de Trastornos Mentales

Consumo de Sustancias

Eventos Traumáticos Recientes

4. Red de Apoyo

Familiares

Amigos

Profesionales de la Salud

5. Recursos y Estrategias de Afrontamiento

Actividades de Relajación

Técnicas de Manejo de Estrés

Apoyo Profesional

6. Estilo de Vida

Nivel de Actividad Física

Hábitos Alimenticios

Consumo de Alcohol

Consumo de Tabaco y otras sustancias

7. Observaciones

En caso de existir algún tratamiento y medicamentos en uso, mencionarlo

Negocios

Tipo de Negocio

Taller artesanal Almacén Bazar / Tienda Restaurante Negocio informal Ninguno

Otro (Especifique)

Ganancia Mensual ($)

Terrenos

Ubicación del Terreno

Extensión

Uso

Otras Casas o Departamentos

Ubicación

Extensión

Uso

Vehículos

¿Cuántos vehículos posee?

Uso del Vehículo

Uso familiar Herramienta de trabajo

Marca / Tipo

Año

Préstamos (Deudas por pagar)

Monto ($)

Cuotas Mensuales ($)

Vencimiento

Motivo del Crédito

Monto ($)

Cuotas Mensuales ($)

Vencimiento

Motivo del Crédito

Monto ($)

Cuotas Mensuales ($)

Vencimiento

Motivo del Crédito

Observaciones sobre Préstamos

Ingresos Mensuales

Del Estudiante ($)

Del Cónyuge ($)

Del Padre ($)

De la Madre ($)

De Otros Familiares ($)

Arriendos ($)

Pensión Judicial ($)

Montepío / Jubilación / Bono del Estado ($)

Otros Ingresos ($)

TOTAL INGRESOS ($)

Egresos Mensuales

Vivienda ($) Arriendo, cuota hipotecaria, alícuotas

Alimentación ($) Mercado, supermercado, colaciones, comidas, gas

Educación ($) Pensiones, uniformes, útiles, libros, copias

Transporte y Movilización ($) Pasajes, taxis, gasolina, mantenimiento

Salud ($) Medicina, asilos, enfermeras, seguro médico

Vestuario ($) Ropa, zapatos, otros (promedio mensual)

Servicios Básicos ($) Agua, luz, teléfono, internet, TV cable, celular

Tarjeta de Crédito ($) Consumo mensual

Otros Egresos ($) Préstamos, ayudas externas

TOTAL EGRESOS ($)

Total Ingresos: $ 0.00

Total Egresos: $ 0.00

Balance Neto: $ 0.00

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